Je cliënt leest mee. Schrijf je dan nog hetzelfde?

Het gebeurt meestal aan het einde van een sessie. Jas al half aan. "Mag ik eigenlijk lezen wat je over me opschrijft?"

De meeste behandelaren zeggen dan ja. Het moet ook, dat komt zo. Maar let eens op wat er in je hoofd gebeurt in de halve seconde voor dat ja. Een snelle scan van de laatste drie verslagen. Dat ene woord. Die zin over de partner. De werkhypothese die je nog niet hardop had uitgesproken.

Het dossier voelt als iets van jou. Het is het niet. En de komende jaren wordt dat steeds minder theoretisch.

Het recht is oud, de knop is nieuw

Inzage is geen nieuwe verworvenheid. Het recht op inzage en afschrift staat al decennia in de WGBO. Sinds 2020 moet die inzage ook elektronisch en kosteloos kunnen. Wie erom vraagt, krijgt het.

Wat verandert, is het woordje vraagt. Nu is inzage een verzoek: een mail, een printje, een gesprek erbij. Straks is het een knop. De Europese verordening voor gezondheidsgegevens, de EHDS, wil dat burgers hun gegevens direct en digitaal kunnen inzien, aanvullen en meenemen naar een andere zorgverlener. De verplichtingen komen in fases, met de eerste gegevenscategorieën vanaf 2029. Nederland vertaalt dat in de Wet GIS, en niemand in Den Haag of Brussel heeft de ggz uitgezonderd.

Je kunt daar twee dingen mee. Wachten tot 2029 en dan in één keer je hele schrijfstijl omgooien. Of nu al schrijven alsof de knop er is. Het tweede is minder werk en levert betere zorg op. Dat laatste is geen mening, dat is onderzocht.

Wat er gebeurt als de deur opengaat

In de Verenigde Staten loopt al ruim tien jaar een beweging onder de naam OpenNotes: patiënten krijgen standaard toegang tot de verslagen van hun behandelaar. In de somatiek was dat al snel gewoon. In de psychiatrie en psychotherapie ging het met tegenzin. De bezwaren zijn herkenbaar: cliënten raken van slag, hypothesen worden misverstaan, de therapeutische relatie lijdt eronder, en behandelaren gaan zichzelf censureren tot er niets bruikbaars meer op papier staat.

Toen de deur open ging, bleek de kamer erachter kleiner dan gevreesd. In de studies onder ggz-cliënten rapporteert de grote meerderheid dat ze hun behandeling beter begrijpen, zich serieuzer genomen voelen en meer vertrouwen hebben in hun behandelaar. Ze onthouden beter wat er is afgesproken. Een deel neemt de verslagen mee naar een naaste, om uit te leggen wat er speelt. Een kleine minderheid raakt inderdaad verward of gekwetst door wat ze lezen, en dat is precies de groep waar je als behandelaar op moet letten.

En de behandelaren? Die vreesden een stroom aan vragen en correcties. Die kwam niet. Wat wel kwam: ze gingen anders schrijven. Minder jargon, minder oordeel, meer uitleg. Niet omdat het moest, maar omdat het ineens onaangenaam voelde om over iemand te schrijven op een manier waarop je nooit tegen diezelfde persoon zou praten.

Daar zit de kern. Een open dossier verandert niet zozeer wat de cliënt weet. Het verandert hoe jij formuleert.

Schrijven voor twee lezers

Een verslag heeft straks twee lezers: een collega die het over een jaar opent, en de persoon over wie het gaat. Die twee vragen niet hetzelfde. De collega wil weten wat je zag en wat je denkt. De cliënt wil zichzelf herkennen. Goed nieuws: dat is prima te combineren. Een paar dingen die het verschil maken.

Scheid waarneming van interpretatie. "Cliënt kwam twintig minuten te laat en maakte weinig oogcontact" is een waarneming. "Cliënt is vermijdend" is een conclusie. Beide mogen, maar zet ze niet in dezelfde zin en doe niet alsof de tweede de eerste is. Een cliënt die zichzelf terugleest in een waarneming denkt: klopt. Een cliënt die zichzelf terugleest in een label denkt: wie zegt dat?

Gebruik de woorden van de cliënt. Als iemand zegt dat het "een zwarte week" was, schrijf dan "een zwarte week", desnoods tussen aanhalingstekens. Vertaal het niet meteen naar "depressieve klachten met toename van anhedonie". Dat mag je erbij zetten, maar de eigen woorden zijn de brug. Ze laten zien dat je hebt geluisterd, en dat is wat de cliënt zoekt in het dossier.

Schrap de rechtbanktaal. "Cliënt ontkent middelengebruik." "Cliënt claimt goed te slapen." "Cliënt geeft toe dat." Het is vakjargon, we schrijven het al twintig jaar, en het leest als een proces-verbaal. Iemand die iets ontkent, is iemand die je niet gelooft. Schrijf op wat iemand zei. "Cliënt gebruikt naar eigen zeggen geen middelen." Zelfde informatie, andere relatie.

Schrijf de hypothese als hypothese. Je mag denken dat er een persoonlijkheidsproblematiek onder ligt voordat je het hardop zegt. Schrijf dan dat je dat overweegt en waarom, en wat je nog wilt zien. Een open vermoeden is uit te leggen. Een geheime diagnose die de cliënt ontdekt in het portaal is dat niet.

Bespreek eerst, publiceer daarna. Niets in de wet zegt dat een verslag op de seconde zichtbaar moet zijn. Een diagnose of een moeilijke evaluatie hoort eerst in de behandelkamer en dan pas in het portaal. Dat is geen achterhouden, dat is timing.

Wat je EPD hierin moet kunnen

Een open dossier is voor tachtig procent een kwestie van schrijven. De overige twintig procent is techniek, en daar wordt het meestal stil.

Je EPD moet onderscheid kunnen maken tussen het dossier en je persoonlijke werkaantekeningen. Die laatste vallen buiten het inzagerecht, mits je ze echt voor jezelf houdt. Als beide in één vrij tekstveld belanden, heb je dat onderscheid niet.

Je moet per verslag kunnen kiezen wanneer iets zichtbaar wordt. Niet alles-of-niets voor het hele dossier, maar per notitie, met een bewuste handeling.

Je cliënt moet iets kunnen toevoegen. Het recht op een eigen verklaring bij het dossier bestaat al, en de EHDS maakt er een digitaal recht van. Een portaal dat alleen kan tonen, is het halve werk.

En er moet gelogd worden wie wat wanneer heeft ingezien. Niet omdat het spannend is, maar omdat de vraag "heeft mijn ex dit gezien?" ooit gaat komen, en je dan een antwoord wilt hebben.

Bij Scrivio is het cliëntportaal vanaf de eerste dag onderdeel van het dossier, niet een module erbij. Werkaantekeningen staan apart, verslagen deel je bewust, en de cliënt kan reageren. Niet omdat 2029 eraan komt, maar omdat we vinden dat een dossier over iemand ook een beetje van die iemand is.

Het is geen compliance-project

Het zou makkelijk zijn om dit weg te zetten als weer een Europese verplichting, iets voor de checklist naast de NEN 7510 en het kwaliteitsstatuut. Doe dat niet. Wat OpenNotes liet zien, is dat een open dossier een behandelinterventie is. Het versterkt de werkrelatie, verhoogt de kans dat afspraken beklijven en dwingt tot helderheid over wat je eigenlijk denkt.

Terug naar die halve seconde voor het ja. De test is simpel: zou je dit verslag hardop voorlezen aan de persoon over wie het gaat? Als het antwoord nee is, is het verslag niet klaar. Niet omdat de cliënt het gaat lezen. Omdat je het beter kunt.

Benieuwd hoe een open dossier eruitziet in de praktijk? Plan een kennismaking, dan laten we het zien.